病歴診断
この質問表は、ダイビングご参加される前に医師の診断を受けるべきかどうか？を判断するためのものです。当てはまる項目があるからと言って、ダイビングをする資格が無い事を
意味する訳ではありません。当てはまる物がある方はアクアソールまでお問い合わせ下さい。
●現在妊娠中である。又は妊娠の可能性がある。
●日常習慣的に薬を投薬、又は市販されている薬を服用していますか？
●45歳以上の方で、現在たばこ、葉巻、パイプを喫煙している。コレステロール値が高い。
ご家族の中に脳卒中、心臓発作の病歴の方がいる。
以前又は現在下記の病気にかかっている。かかった事がある。
●喘息のある方。又は運動した後にゼイゼイした呼吸になる。
●花粉症やその他のアレルギーがある。あるいは頻繁に発作を起こす。
●副鼻炎又は気管支炎によくかかる。
●気胸または肺の手術を受けた事がある。
●閉所恐怖症である。
●行動、品行上の問題がある。（そううつ症）
●てんかん、発作、痙攣をおこす。また、それを抑える薬を飲んでいる。
●編頭痛を繰り返す。それを抑える薬を飲んでいる。
●意識喪失または、気絶した事がある。（一時的または完全に意識を失う）
●乗り物酔いで困ることがある。
●ダイビング事故や減圧症にかかった事がある。
●腰痛を繰り返し起こす。
●腰部の手術を受けた事がある。
●腕、脚、腰の外科手術を受けた事がある。外傷や外科手術の後遺症がある。
●中程度の運動が出来ない。
●高血圧の方。血圧を下げる薬を飲んでいる方。
●心臓疾患にかかった事のある方。
●心臓発作になった経験がある。
●狭心症または心臓の手術を受けた事がある。また、動脈手術を受けた事がある。
●耳または副鼻腔の手術を受けた事がある。
●耳の病気、聴覚障害、平衡感覚障害になった事がある。
●飛行機内あるいは高地へドライブの時に、耳の気圧的障害的な詰まりが治らない事がある。
●出血やその他の血液障害にかかった事がある。
●腫瘍、または腫瘍の外科手術を受けた事がある。
●人工肛門の手術を受けた事がある。
●投薬、薬物依存症。あるいはアルコール依存症になった事がある
※ご不明な点などありましたらお気軽にアクアソールまでお問い合わせ下さい。
aquasoul@pticom.com
